Planos de Saúde: Conheça seus direitos com o advogado Ademar da Silva Canabrava Júnior

É muito comum um paciente passar por algum constrangimento ao tentar se utilizar do seu plano de saúde e um dos mais comuns é o não cobrimento do plano em determinados casos. O advogado Ademar da Silva Canabrava Júnior nos esclarece algum de nossos direitos.

Alguns cuidados que se deve tomar ao contratar um plano de saúde

1) Verificar se a operadora tem registro na ANS;

2) Verificar, no site www.ans.gov.br ou pelo telefone 0800-701 9656, se a 

operadora de saúde tem problemas administrativos e/ou financeiros;

3) Ler o contrato antes de assinar e exigir uma cópia e a lista atualizada 

dos prestadores credenciados: médicos, hospitais e laboratórios;

4) Contrate um plano que seja adequado às suas necessidades e às de sua família. Considere a cobertura assistencial; a abrangência geográfica; e a rede credenciada/referenciada.

5) Verifique os prazos de carência;

6) Compare preços e verifique a forma dos reajustes, inclusive se eles são feitos por faixa etária;

7) Leve em conta que os serviços oferecidos estão ligados ao plano contratado: referencial, ambulatorial, hospitalar ou hospitalar com obstetrícia.

Veja os problemas mais frequentes na hora de utilizar seu plano.

1. Reajuste anual

Nos contratos novos individuais/familiares, o reajuste anual deve ser aprovado pela ANS e previsto no contrato. No caso dos contratos antigos (firmados até 31/12/1998), deve ser aplicado o mesmo índice de reajuste anual autorizado pela ANS para os contratos novos.

2. Atendimento negado por atraso no pagamento

Só se admite suspensão do atendimento ou cancelamento do contrato se o consumidor atrasar mais de 60 dias, desde que notificado previamente até o 50º dia.

3. Os planos de saúde podem cancelar o contrato de forma unilateral?

A operadora só pode cancelar o contrato em caso de fraude ou quando o consumidor atrasar o pagamento por mais de 60 dias no ano, consecutivos ou não. O usuário, porém, precisa ser notificado até o 50º dia de inadimplência.

4. Exclusão do plano por doença preexistente

Esse tipo de exclusão nos planos antigos tem sido negada pelo Poder Judiciário com base principalmente no CDC. Nos planos novos, a operadora exige uma declaração na qual consumidor e dependentes indicam a presença ou não de doença e lesões preexistentes. Se o consumidor não tiver conhecimento do problema, a doença não pode ser considerada preexistente.

5. Descredenciamento de hospital, laboratório, médicos e outros serviços.

Nos contratos novos, o plano de saúde deve substituir o hospital por outro equivalente. A mudança deve ser comunicada aos consumidores e à ANS com pelo menos 30 dias de antecedência.

Caso o consumidor esteja internado e o descredenciamento ocorrer por vontade do plano de saúde, o hospital deverá manter a internação e a operadora arcará com as despesas até a alta hospitalar.

Com relação ao descredenciamento de laboratórios e profissionais, bem como os referentes a contratos antigos, a rede credenciada deve ser mantida, a não ser em situação excepcional. Neste caso, os consumidores deverão ser previamente avisados, com substituição do profissional ou estabelecimento por outro do mesmo nível.

6. Sou obrigado a assinar cheque-caução?

Pela Lei n ̊ 12.653/2012, é proibido exigir cheque-caução, nota promissória ou qualquer outra garantia do consumidor para realizar o atendimento médico-hospitalar emergencial.

7. O que faço se meu plano não quiser cobrir a conta?

O usuário tem direito à cobertura integral, independentemente da data da contratação do plano, desde que prevista no contrato a cobertura hospitalar. A cobertura mínima exclui medicamentos importados não nacionalizados, próteses, órteses, procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos; inseminação artificial; medicamentos para tratamento domiciliar; e tratamentos ilícitos ou antiéticos.

8. Demora no atendimento

Diante da longa espera enfrentada para realizar consulta, exame ou cirurgia, a ANS editou a Resolução Normativa nº 259, estabelecendo prazos máximos para que o usuário tenha acesso aos procedimentos que seu plano lhe dá direito. Ficando assim:

consulta básica - pediatria, clínica médica, cirurgia geral, ginecologia e obstetrícia	7 dias úteis
consulta nas demais especialidades médicas	14 dias úteis
consulta/sessão com fonoaudiólogo	10 dias úteis
consulta/sessão com nutricionista	10 dias úteis
consulta/sessão com psicólogo	10 dias úteis
consulta/sessão com terapeuta ocupacional	10 dias úteis
consulta/sessão com terapeuta ocupacional	10 dias úteis
consulta e procedimentos realizados em consultório/clínica com cirurgião-dentista	7 dias úteis
serviços de diagnóstico por laboratório de análises clínicas em regime ambulatorial	3 dias úteis
demais serviços de diagnóstico e terapia em regime ambulatorial	10 dias úteis
procedimentos de alta complexidade - PAC	21 dias úteis
atendimento em regime de hospital-dia	10 dias úteis
atendimento em regime de internação eletiva	21 dias úteis
urgência e emergência	imediato

9. “Expulsão” dos idosos

Com o Estatuto do Idoso (janeiro de 2004), o reajuste por mudança de faixa etária ficou proibido. Mesmo que este conste em contrato, a Justiça tem, em muitos casos, negado sua aplicação. As operadoras também não poderão criar barreiras de idade para a contratação dos planos de saúde.

Ademar da Silva Canabrava Júnior - Advocacia Empresarial

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